La Legge sulle cure palliative e terapia del dolore approvata il 15 marzo 2010 rappresenta un grande risultato per il nostro Sistema Sanitario e permette una vera e propria rivoluzione nella gestione del dolore, che coinvolge tutti i livelli assistenziali e diverse professionalità sanitarie.
A livello di formazione accademica, la Legge 38 istituisce specifici percorsi universitari e master ad hoc sulla terapia del dolore, al fine di creare nuove professionalità sempre più specializzate: la figura del Medico Terapista del Dolore.
La Legge 38 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” definisce la terapia del dolore come “l’insieme degli interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente integrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore”.
Esiste una fondamentale differenza tra terapia del dolore e cure palliative: la terapia del dolore si riferisce alla soppressione e al controllo del dolore in tutte le sue forme mentre le cure palliative, sempre secondo la Legge 38, si rivolgono a quei “pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici”.
La terapia del dolore e le cure palliative sono quindi due realtà distinte ma integrate.
Il dolore è cronico se persiste dopo la guarigione o se non è collegabile a una patologia scatenante. Si differenzia dal dolore acuto che è considerato un sintomo di una patologia e che si risolve con la guarigione.
Il paziente con dolore cronico, come conseguenza della cronicità del suo disturbo, spesso manifesta disturbi nell’ambito psicologico, alterazioni del sonno, improduttività sul lavoro e scadimento della funzione sociale, modificazioni posturali e cinetiche,
Il dolore cronico è considerato una patologia a sé stante e spesso richiede un intervento multidisciplinare e multimodale che si pone l’obiettivo di costruire un percorso di gestione e cura individualizzato.
Il percorso, che si pone degli obiettivi realistici, si prefigge lo scopo di una riduzione globale del dolore, di migliorare l’umore, la funzionalità e la qualità di vita per favorire la riabilitazione e il reinserimento sociale.
Le soluzioni per il controllo del dolore sono rappresentate da:
- Terapia farmacologica
- Procedure invasive “minori” (infiltrazioni, blocchi nervosi)
- Procedure invasive “maggiori” (radiofrequenza, stimolatore midollare)
- Informazione ed educazione del paziente
- Percorso riabilitativo
- Supporto psicologico
Terapia farmacologica: la scelta del tipo di farmaco dipende dal tipo di dolore e dalla sua intensità.
- Gli antinfiammatori vengono utilizzati per dolori lievi-moderati e nelle fasi di riacutizzazione. Fra i principi attivi maggiormente utilizzati ricordiamo il diclofenac, ketoprofene, nimesulide, etoricoxib. A causa dei loro effetti collaterali, gli antinfiammatori possono essere utilizzati solo per un breve periodo di tempo.
- Gli oppioidi sono particolarmente indicati quando il dolore è da moderato a grave. Gli oppioidi agiscono attraverso specifici recettori posizionati lungo le vie del dolore e il loro compito è proprio quello di modulare il dolore.
- Gli adiuvanti sono tutti quei farmaci che non hanno delle intrinseche proprietà antidolorifiche ma che sono utili in quanto agiscono su determinati meccanismi della trasmissione e del controllo del dolore. Gli antidepressivi, nonostante la loro indicazione terapeutica sia il trattamento della depressione, possono essere utili nel dolore neuropatico e possono essere impiegati da soli o in associazione ad altri farmaci. Alcuni tipi di anticonvulsivanti possono essere utili nel dolore neuropatico in quanto riducono la conduzione nervosa e di conseguenza anche la trasmissione del segnale dolorifico. La cannabis terapeutica è indicata solo quando tutte le altre terapie farmacologiche e strumentali hanno fallito nel controllare il dolore.
- Gli anestetici locali possono essere utilizzati sia per via infiltrativa da iniettare nella sede del dolore sia per via transdermica. Esiste infatti una formulazione di lidocaina in cerotto che può essere applicata nella zona di dolore.
Procedure invasive “minori”: queste tecniche sono utilizzate quando la terapia farmacologica non è efficace o induce effetti collaterali insopportabili. Non sono necessariamente applicate solo dopo aver esaurito le strategie farmacologiche, perché possono perfettamente integrarsi ed essere complementari ai farmaci.
Queste procedure sono eseguite in regime ambulatoriale o di day hospital.
- Link articolo: The revised International Association for the Study of Pain… : PAIN (lww.com)Infiltrazione: intra-articolare o peri-articolare con anestetici locali, cortisonici, acido jaluronico ecc.
- Blocchi nervosi: consistono nell’iniezione vicino a un nervo di una miscela di anestetico locale e cortisone. Sono volti a stabilire la sede di origine del dolore (ruolo diagnostico), il successo di un’eventuale neurolesione (ruolo predittivo) sia a curare i processi infiammatori (ruolo terapeutico).
Procedure invasive “maggiori”: sono procedure di natura ablativa o modulativa.
- Radiofrequenza: le strutture anatomiche che possono essere trattate con la radiofrequenza sono diverse. La procedura consiste nell’introdurre, in anestesia locale e sotto controllo fluoroscopico radiologico, apposite sonde elettrificate in prossimità delle strutture nervose che innervano il distretto che genera dolore. La sonda permette di trasmettere corrente a radiofrequenza modulata per intensità che genera una termoablazione/denervazione. Obiettivi di queste procedure sono la riduzione persistente del dolore e il miglioramento della funzione del distretto trattato.
- Stimolatore midollare: è una tecnica ormai consolidata nel trattamento del dolore cronico. La stimolazione del midollo spinale modula la trasmissione del dolore e si attua mediante l’inserimento, in anestesia locale, nel canale vertebrale di uno o due elettrocateteri, collegati a un piccolo generatore di impulsi totalmente impiantabile (simile a un pacemaker cardiaco). La procedura definitiva avviene solo dopo aver verificato l’efficacia sul dolore, mediante un periodo di prova con un dispositivo temporaneo.
Informazione ed educazione del paziente: la gestione del paziente con dolore cronico presenta in genere tre momenti fondamentali: il riconoscimento dello stato di malattia, la diagnosi e cura della malattia dolore, la preparazione alla continuità del trattamento.
La maggior parte dei pazienti con dolore cronico si aspetta di ottenere la cura miracolosa che in un istante dissolva il dolore. Il primo passo è dunque quello di spiegare al paziente che il dolore cronico viene “alleviato” e non “debellato”.
Percorso riabilitativo: l’obiettivo primario di questo percorso è la riduzione del dolore al di sotto della soglia di interferenza (cioè della soglia di intensità del dolore al di sopra della quale il dolore interferisce significativamente con le attività della vita quotidiana), parallelamente alla riduzione della disabilità che normalmente si associa alle patologie dolorose croniche, e in particolare: ipersensibilità agli stimoli, paresi da non uso, inattività generale, incremento del dolore con le emozioni, pensieri maladattativi, depressione, ansia, insonnia, perdita del ruolo sociale, perdita del ruolo lavorativo.
Il programma relativo alla disabilità prevede terapie fisiche non invasive che si integrino simultaneamente con le terapie farmacologiche e invasive già in atto. Le terapie fisiche sono mirate al trattamento patogenetico; della loro corretta applicazione sono responsabili i fisioterapisti formati e dedicati a questo tipo di tecniche.
Supporto psicologico: le disabilità psichiche (ansia, depressione) sono trattate sia con l’approccio farmacologico sia con il trattamento psicoterapico, in particolare con una terapia cognitivo-comportamentale mirante a ridurre la disabilità associate a pensieri e comportamenti maladattativi. Il trattamento di queste disabilità psichiche è attuato da uno psicologo dedicato alle problematiche del dolore cronico.
